1. 氏名・フリガナ（英文証明書を希望する場合は、パスポートと同じ氏名のスペル（ヘボン式ローマ字）、提出国名を明記してください。） 
2. 生年月日
3. 学科
4. 入学・開始年月（学部の退学者、教職特別課程生、科目等履修生のみご記入ください）
5. 卒業・終了・退学年月
6. 学籍番号（不明な場合は未記入で構いません）
7. 電話番号（日中の連絡先）
8. 必要な証明書名、枚数（単位修得証明書が必要な場合には、使用目的をご記入ください） 
9. 厳封の有無（厳封が必要な場合は、封入方法等具体的にご記入ください）

1. 書式:中学（数学・理科・技術） / 一種・専修 / 本学様式・指定様式
   高校（数学・理科・工業・情報） / 一種・専修 / 本学様式・指定様式
2. 根拠法令（別表第1・別表第4・その他について）
3. 免許法区分:新法・旧法・旧々法・旧々々法
4. 使用用途（免許申請先（都道府県）、個人確認用、その他）
5. 科目等履修・教職特別課程の有無（在籍年度、学籍番号）
6. 取得済み免許状の有無（学校種、教科等）

• 本人の身分証明書のコピー
• 委任状（必ず本人の署名・捺印が必要です）
• 代理人の身分証明書のコピー

※料金は一律500円となります。